L’importanza della tempestività
La Linfoistiocitosi Emofagocitica (HLH) negli adulti può colpire tutte le fasce di età e viene ormai riconosciuta in molti casi come malattia del sistema immunitario.
Le principali caratteristiche sono febbre ricorrente, citopenia, disfunzione epatica e una sindrome simile alla sepsi che può progredire rapidamente fino alla morte. Il riconoscimento e la diagnosi di questa sindrome rara, che ha mille sfaccettature, sono spesso complessi. Può essere infatti una sfida per gli specialisti di ematologia, oncologia, malattie infettive, reumatologia, immunologia clinica, gastroenterologia, epatologia, neurologia, medicina d’urgenza, terapia intensiva e medicina generale.
Per questo motivo, i medici dovrebbero essere consapevoli dell’esistenza e dei sintomi dell’HLH negli adulti. Un riconoscimento precoce della malattia può infatti prevenire danni irreversibili agli organi e la conseguente morte del paziente.
Le raccomandazioni per riconoscere l’HLH negli adulti
Per rendere consapevoli gli specialisti la Histiocyte Society ha sponsorizzato un gruppo di lavoro sull’HLH negli adulti. Nel 2019 il gruppo ha pubblicato un articolo che contiene una serie di raccomandazioni consensuali ottenute dal confronto di diversi esperti (18 medici suddivisi in diverse specialità). Queste raccomandazioni derivano da studi scientifici che ne sostengano la validità.
L’articolo è stato pubblicato nella rivista scientifica “Blood” nel 2019 (1). In totale la commissione ha pubblicato 14 raccomandazioni che dovrebbero essere conosciute da tutti gli specialisti e che permetterebbe loro di utilizzarli nel riconoscimento della HLH negli adulti.
In questo blog descriverò brevemente le raccomandazioni rimandando gli approfondimenti all’articolo scientifico.
1ª raccomandazione
L’HLH primaria e secondaria, incluso la MAS-HLH, sono sindromi caratterizzate da iper-infiammazione e da elevati livelli di ferritina nel sangue. Le sindromi hanno una via terminale comune ma le cause delle sindromi sono differenti.
2ª raccomandazione
Le cause attivatrici delle HLH, comprese le neoplasie, richiedono una ricerca meticolosa delle cause della malattia che dovrebbe essere perseguita, anche se il trattamento dell’HLH è in corso.
3ª raccomandazione
La diagnosi di HLH negli adulti dovrebbe essere basata sui criteri diagnostici HLH-2004 insieme al giudizio clinico e all’anamnesi del paziente.
4ª raccomandazione
I test diagnostici per l’HLH con cause genetiche comprendono la valutazione funzionale della citotossicità dei linfociti e test genetici ad hoc. I test sono utili per rilevare la potenziale predisposizione genetica all’HLH, ma i risultati non ancora ottenuti non devono far ritardare la decisione clinica di iniziare il trattamento dell’HLH.
5ª raccomandazione
Il linfoma come fattore scatenante di HLH può essere difficile da rilevare. L’uso delle immagini della tomografia a emissione di positroni (PET), il prelievo ripetuto dei tessuti e il consulto con il patologo di riferimento sono tappe diagnostiche caldamente consigliate.
6ª raccomandazione
I trattamenti previsti dal trial clinico denominato HLH-94, compreso l’etoposide, sono altamente efficaci nel trattamento dell’iper-infiammazione negli adulti con HLH.
7ª raccomandazione
La gravità variabile dell’HLH, incluso MAS-HLH, richiede che l’intensità e la durata del trattamento siano graduate. Il trattamento deve essere personalizzato per controllare l’iper-infiammazione e per trattare i fattori scatenanti della malattia identificati.
8ª raccomandazione
Le infezioni secondarie sono una delle principali cause di morte e possono essere erroneamente diagnosticate come recidiva di HLH.
9ª raccomandazione
La HLH scatenata da tumori si presenta sotto 2 forme: “HLH innescata da malignità” cioè che alla diagnosi o alla ricaduta si presenta come HLH da neoplasia, e “HLH durante la chemioterapia”, che invece nella maggior parte dei casi è indotta da infezioni. Differenziare questi sottotipi di HLH è importante, perché l’approccio terapeutico differisce notevolmente.
10ª raccomandazione
Le infezioni virali, in particolare EBV (virus dell’epstein bar), HIV (virus dell’immunodeficienza), citomegalovirus o dell’influenza, sono fattori scatenanti comuni nell’ HLH.
11ª raccomandazione
L’HLH indotta da infezioni intracellulari, come la tubercolosi, la leishmaniosi o la malattia da rickettsie, di solito non necessita di un trattamento simile all’HLH-94 ma risponde a un trattamento antimicrobico specifico.
12ª raccomandazione
Il trattamento di salvataggio in adulti con l’HLH che non risponde alle terapie o che è recidivante richiede un’intensificazione terapeutica che utilizza la chemioterapia combinata e il consolidamento con trapianto allogenico di cellule staminali.
13ª raccomandazione
Il dubbio di HLH dovrebbe essere suscitato da quei pazienti critici con febbre persistente, citopenie e ingrossamento degli organi, in particolare in pazienti confermati o casi presunti di sepsi, sindromi simili alla sepsi e / o insufficienza in multi organi e dovrebbero essere avviati ulteriori test per la diagnosi di HLH.
14ª raccomandazione
Il trattamento della sindrome da attivazione macrofagica (MAS-HLH) è diverso da quello raccomandato per HLH a causa della parziale diversità delle cause della malattia.
Gli obbiettivi
Le 14 dichiarazioni sopraelencate tracciano un percorso per gli specialisti in modo che possano raggiungere una maggiore consapevolezza dell’HLH, e che insieme a un più rapido lavoro diagnostico e nuovi approcci terapeutici, porterà a migliorare la prognosi dell’HLH negli adulti, così come è avvenuto per i bambini.
Bibliografia
- La Rosée P, Horne A, Hines M, von Bahr Greenwood T, Machowicz R, Berliner N, Birndt S, Gil-Herrera J, Girschikofsky M, Jordan MB, Kumar A, van Laar JAM, Lachmann G, Nichols KE, Ramanan AV, Wang Y, Wang Z, Janka G, Henter JI. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019 Jun 6;133(23):2465-2477
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